applyイングリッシュキャンプ予約フォーム

  • 情報を入力
  • 入力内容を
    確認
  • 送信完了

は必須項目です。

コース
過去の参加経験

※過去に参加経験のある方は参加した時期をお選びください。

お子様1:お名前
お子様1:お名前
(ローマ字)
性別
年齢 歳(参加時点)
学校名
学年
お子様2:お名前
お子様2:お名前
(ローマ字)
性別
年齢 歳(参加時点)
学校名
学年
お子様3:お名前
お子様3:お名前
(ローマ字)
性別
年齢 歳(参加時点)
学校名
学年
保護者様1:お名前
保護者様1:お名前
(ローマ字)
性別
年齢 歳(参加時点)
職業
保護者様2:お名前
保護者様2:お名前
(ローマ字)
性別
年齢 歳(参加時点)
職業
住所
〒 

住所検索

電話番号(ご自宅)
緊急時ご連絡先
(保護者様携帯)
メールアドレス
交通手段(往路)
交通手段(復路)

※最終日の昼食はプログラムに含まれておりません。

交通手段
(往路・復路でその他を選んだ方)
写真撮影

当社ホームページ等でご滞在中の様子を広報写真として使用させていただく場合がございます。
ご協力お願いいたします。
※画像使用事例:イングリッシュキャンプ告知トップページの画像、当社SNSに使用される画像。

食物アレルギー

※「食物アレルギーあり」の方は、別途詳細な確認書類をご記入いただきます。

備考